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<table class="b_gris_tabla centrado fondo3" style="width: 95%;" border="0" cellpadding="2" cellspacing="3">
    <tbody>
        <tr>
            <td class="fondo1 titulo" align="center">Pago</td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2">
                <form id="form_consulta" action="" method="post">
                    <table class="b_gris_tabla centrado fondo3" width="100%">
                        <tbody>
                            <tr>
                                <td colspan="4">
                                    <br/>
                                </td>
                            </tr>
                            
                            <tr>
                                <td class="fondo2_2" align="right">
                                    <a class="info" href="#" tabindex="-1">&nbsp;*&nbsp;<span>Campo Obligatorio</span></a>
                                   	Estado:
                                </td>
                                <td align="left">
                                    <select id="id_estado_base" name="id_estado_base" onchange="xajax_consultar_lista_municipios_base_xajax(form.id_estado_base.value); return false;">
                                        <option value="">SELECCIONE</option>
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                                        while ($i < sizeof($lista_estados_base)){
                                            echo '<option value="'.$lista_estados_base[$i][0].'">'.$lista_estados_base[$i][1].'</option>';
                                            $i++;
                                        }
                                        ?>
                                    </select>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td class="fondo2_2" align="right">
                                    <a class="info" href="#" tabindex="-1">&nbsp;*&nbsp;<span>Campo Obligatorio</span></a>
                                   	Municipio:
                                </td>
                                <td align="left">
                                    <select id="id_municipio_base" name="id_municipio_base">
                                        <option value="">SELECCIONE</option>
                                    </select>
                                </td>
                            </tr>
                            
                            <tr>
								<td colspan="4">
									<br/>
								</td>						
							</tr>
							
							<tr>
								<td class="fondo2_2" style="color:#FF0000" align="center" colspan="4">
									* Campo Obligatorio
								</td>						
							</tr>
							
                            <tr>
                                <td align="center" colspan="4">
									<br>
                                    <input id="consultar" value="Consultar" type="button" onClick="xajax_consultar_datos_ban_xajax(form.id_municipio_base.value); return false;" />
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									<br>
                                </td>
                            </tr>
                        </tbody>
                    </table>
                </form>
            </td>
        </tr>
        
		<tr>
			<td colspan="2">
                <div id="div_datos_ban" style="display:none">
                </div>
			</td>						
		</tr>
	</tbody>
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